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介護保険サービスを使うにはケアマネだけでなく、自己プラン作成という選択肢もある!

あらすじ
多くの人が「ケアプランがないと介護サービスが利用できない」と考えていますが、それは正確ではありません。この記事では、ケアプランがどのような位置づけにあり、どのような場合に必要であるのか、またそれを正しく理解することで地域住民を救う可能性について解説します。
1. ケアプランは必須…じゃない?
「いそさん、ふと思ったんですけど、いつも頂いてるケアプランって必ずケアマネさんが作らないといけないんですか?なんかネットには絶対ケアマネが作るものって書かれてました。」
「うーん、それはちょっと誤解があるんです。施設サービスの場合は確かにケアマネが作成するケアプランが必須です。でも、居宅サービスの場合はそうでもないんです。」
「えっ!?ケアマネがいなくてもサービスが受けられるんですか?」
「その通り!居宅サービス計画は保険給付の要件※ではないんですよ。ただ、ケアプランがあるとサービスを受けやすくなるから一般的にはケアマネに頼んで作ってもらうってのがほとんどって感じですね。」
※介護保険法41条第6項
2. どうして施設と居宅で違うの?
「なんで施設サービスだとケアプランが必要で、居宅だとそうじゃないんですか?」
「いい質問だね!施設サービスの場合、法律で『施設サービス計画に基づいて行われる』って明確に書かれているからなんだよ。一方で、居宅サービスについてはその文言がないんだよね。」
「そうなんですね…法律で違いがあるなんて、びっくりです。」
「ただ、居宅サービス計画書がまったく意味がないわけじゃないよ。現物給付化されるためには、市町村に届け出た計画書が必要だから、実務上はよく使われているんだ。」
3. セルフプランって何?
「じゃあ、ケアプランは必ずケアマネが作るんじゃないんですね?」
「その通りで利用者本人が自分で作ることもできます。これをセルフプランって呼んでます。」
「でも、それって大変じゃないですか?」
「確かに専門知識が必要だから、ケアマネに頼むのが普通だけどセルフプランでも保険給付が受けられるよ。」
4. 償還払いの仕組み
「でも、ケアマネさんのケアプランがなくてもサービスが使えるなら、どうやって保険の適用を受けるんですか?」
「それが償還払いって仕組みだね。サービスを使った後に費用を全額支払って、市町村から後で自己負担分を除いた分が返ってくるんだよ。」
「なるほど。でも、それってお金に余裕がないと難しそうですね。」
「確かにそうだね。だから、ほとんどの人がケアマネにプラン作成を依頼して現物給付を受けているんだよ。」
5. ケアプランの誤解が生む問題
「でも、なんでそんな誤解が広まってるんですか?」
「介護関連の雑誌やネット記事に、ケアプランが必須だって書かれていることが多いからだね。でも、それは法令に基づいていない誤解なんだよね。」
「正しい情報が広まれば、もっとスムーズにサービスが使える人が増えそうですね。」
「その通りだよ。特にケアマネが少ない地域では、サービスを使いたくてもケアマネがいないなんてことがあっても、サービスを受けられるようになり地域の困っている方の救済につながる可能性があるんだよ。」
まとめ
介護サービスを利用する上で、ケアプランは便利なツールである一方、法令上はケアマネが必ず作るというのはありません。施設サービスではケアマネの作成が必須ですが、居宅サービスでは必須ではないという法律上の違いがあります。この誤解を解くことで、介護サービスの利用がより柔軟になり、地域の介護問題の解決の糸口となります。
青友会 青木内科・眼科 居宅介護支援事業所(介護相談所)
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ブログ記事担当:ケアマネいそ
デイケアこもれび相談員&居宅介護支援事業所
ケアマネージャー 磯村 拓矢